För två år sedan avslöjade Sydsvenskan att skönhetskliniken New Hair Clinic i Lund förbjöds använda det lugnande läkemedlet midazolam under hårtransplantationer. Detta efter att Inspektionen för vård- och omsorg (Ivo) gjort en oanmäld inspektion och upptäckt allvarliga patientsäkerhetsrisker.

Tredubbla doser gavs till samtliga granskade fall

Enligt Sydsvenskan visar granskningen av tio patientjournaler att samtliga patienter fick farligt höga doser av midazolam. Initialdoserna var dubbelt till tre gånger högre än rekommenderat – mellan 5-8 mg istället för maxdosen 2,5 mg. Den totala mängden överskred ofta den tillåtna gränsen med tre gånger.

– Patienterna har utsatts för potentiell livsfara, fastslår Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) i sitt beslut, enligt tidningen.

Läkaren försvarar de höga doserna

Den ansvarige läkaren, med över 30 års erfarenhet inom allmänmedicin, hävdade i sitt försvar till ansvarsnämnden att omfattande erfarenhet av midazolam rättfärdigade de höga doserna. Läkaren uppgav även att alla patienter genomgick hälsoundersökningar och övervakades under ingreppen.

Föråldrad akututrustning från 80-talet

HSAN:s utredning visar på flera alarmerande brister. Ingreppen utfördes av icke-legitimerad personal och den systematiska övervakningen var obefintlig. Kliniken saknade dessutom grundläggande livräddande utrustning som syrgastub, och akututrustningen var från 1980-talet.

Vid inspektionen 2022 observerade Ivo hur en patients syresättning sjönk till farligt låga 85 procent utan att något larm utlöstes. Trots de uppenbara riskerna fortsatte verksamheten att utsätta patienter för fara.

HSAN:s beslut blev därför att återkalla läkarens legitimation på grund av ”grov oskicklighet” i yrkesutövningen.