Den tragiska händelsen inträffade i mars i år när en patient skulle få sin kvarliggande urinkateter utbytt. Efter bytet drabbades patienten av kraftiga smärtor, vilket föranledde ett nytt bytesförsök.

Vid det andra försöket uppstod komplikationer då personalen inte kunde avlägsna katetern. Patientens tillstånd försämrades så pass allvarligt att ambulans akut tillkallades, skriver ÖA.

Felplacerad kateter ledde till komplikationer

Enligt journalanteckningar från Region Västernorrland hade katetern placerats felaktigt under prostatan. Trots intensiv sjukhusvård avled patienten senare till följd av sepsis och organsvikt.

Utredning visar på rutinbrister

I den utredning som Örnsköldsviks kommun genomfört framkommer att vårdpersonalen frångått Vårdhandbokens rutiner vid kateteriseringen. Som direkt åtgärd har all sjukvårdspersonal nu uppmanats att strikt följa gällande rutiner och kontinuerligt uppdatera sig om Vårdhandbokens innehåll.