År 2019 uppfyllde Amina en önskan som hon, en sjuksköterska i 30-årsåldern, hade strävat efter i tre år. På Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm fick hon sitt underliv rekonstruerat. Syftet med operationen var att, i största möjliga mån, återskapa det underliv hon borde ha haft, om hon inte hade blivit könsstympad som barn. 

Att ”se ut som alla andra”, berättar Amina, var en av drivkrafterna bakom beslutet om en operation. Att behöva förklara för en ny partner varför hon såg ut som hon gjorde var påfrestande och minskade lusten. 

– En somalisk man förstår, men jag har träffat män som inte är somalier och det har inte varit roligt att behöva berätta vad jag har varit med om. Så fort man berättar tycker de synd om en, även om det går över efter ett tag. Man blir ett offer. Sedan ville jag även känna vad andra kvinnor pratade om, berättar hon.

Amina var sju år gammal när hon blev könsstympad första gången. I Somalia, där hon föddes, finns det flera olika former av kvinnlig könsstympning. Den ”mildaste” varianten är den, där delar av eller hela klitoris skärs bort. De grövre varianterna går ut på att delar av, eller hela det yttre könsorganet, skärs bort och vaginalöppningen sluts eller sys ihop – så kallad infibulation. Bara ett litet hål lämnas, för att urinen ska komma ut. 

– Jag fick först gå igenom den mildaste formen. Sedan bestämde min mamma sig för att det inte räckte, så när jag var tretton syddes jag ihop. Då fick jag en massa ärrbildningar, berättar Amina.

”Sa att rekonstruktion inte behövdes”

2006 kom Amina till Sverige. Tio år senare bestämmer hon sig för att hon vill göra en så kallad klitorisrekonstruktion. Eftersom klitoris är ett organ där den största delen är dold inuti kvinnans kropp, försvinner den inte helt i samband med de flesta omskärelser. Genom en operation kan kirurgen ”plocka fram” en del av klitoris, och placera den synligt på könsorganets utsida.

År 2014 genomfördes den första klitorisrekonstruktionen på könsstympade i Sverige. Operationerna fortsatte sedan som en del av ett forskningsprojekt på Karolinska universitetssjukhuset av plastikkirurgen Hannes Sigurjónsson, som enligt uppgifter till Bulletin befinner sig på Island sedan en tid tillbaka. För att kunna genomgå en operation, i det här fallet inom den offentliga vården, har kvinnorna behövt en remiss. Många har då i första hand vänt sig till sina gynekologer.

Det gjorde även Amina. Hon vände sig först till Amelmottagningen på Södersjukhuset i Stockholm, som specialiserar sig på kvinnor som har fått sina underliv omskurna. Amina hade flera år tidigare ”öppnat” sig på den mottagningen, det vill säga låtit dem skära ett snitt i det hopsydda underlivet – ett ingrepp som tillåter kvinnor med infibulation att ha samlag och föda barn.

Den här gången var Amina intresserad av en remiss för att kunna genomföra en klitorisrekonstruktion. Hon fick dock ett nej.

– Jag pratade med Amelmottagningen 2016, men de sa att det inte behövdes. Jag har vänner som också har vänt sig till dem men inte heller fått remiss, berättar hon.

Att vissa gynekologer är tveksamma till klitorisrekonstruktioner är dock något som inte bara Amina har fått erfara. I december 2020 publicerade Högskolan i Gävle en studie som belyser ämnet.

Läkarstudenten Linn Levin djupintervjuade åtta gynekologer i varierande åldrar, en man och sju kvinnor, från två svenska orter. Studien, som analyserar gynekologernas inställning till frågan om klitorisrekonstruktioner, visar att gruppen generellt kan delas in i tre – de som är positivt inställda, de som är tveksamma, och de som är negativt inställda. 

Malin Jordal, handledare till studien samt forskare och lektor i vårdvetenskap, säger att attityderna var ganska jämnt fördelade, dock övervägande negativa. 

– Många var väldigt skeptiska, några väldigt negativa och några tyckte att operation kunde vara bra under vissa premisser. Andra tyckte i stället att klitorisrekonstruktioner var kvinnornas rättighet, berättar hon.

Anser att kvinnan exploateras

Trots att studien grundar sig på intervjuer med bara åtta personer, säger Malin Jordal att det även finns andra undersökningar som pekar på att gynekologer är delade i frågan. Hon säger att hon själv har intervjuat kvinnor som har genomgått klitorisrekonstruktioner efter könsstympning. Flera av dem vittnar, precis som Amina, om hur svårt det var att få en remiss.

– En av kvinnorna hade vänt sig till sin gynekolog som inte tyckte att klitorisrekonstruktion var något bra. Hon gick sedan till en annan som tyckte detsamma. Till slut hittade hon andra sätt att få remiss, berättar Malin Jordal.

Även i djupintervjuerna med gynekologerna återberättar en av dem om motståndet mot att skicka könsstympade kvinnor på remiss. Enligt den gynekologen hade en könsstympad kvinna en gång vänt sig till hennes mottagning för att fråga om möjligheten för en klitorisrekonstruktion. Gynekologen hade då rådfrågat de mer erfarna kollegorna som bad henne att svara kvinnan att ”det inte är möjligt att göra något”. 

I studien framkommer det även att en del gynekologer inte håller med om att ett stympat underliv skulle försämra kvinnans sexuella njutning nämnvärt, eftersom en del av klitoris fortfarande finns kvar i kroppen. En del menade också att problemen är psykologiska och kan lösas genom samtal. Vidare ansåg vissa kritiska gynekologer att de könsstympade kvinnorna blev ”exploaterade” av plastikkirurger som med hjälp av media hade fått kvinnorna att tro att en sådan operation behövdes för att ”bli hela”. 

Malin Jordal är dock noga med att påpeka att det är långt ifrån alla gynekologer som har en negativ eller skeptisk inställning till klitorisrekonstruktioner. 

– Det var en gynekolog i studien som utmärkte sig särskilt mycket. Hon såg sig själv som sexuellt liberal och ansåg att könsstympade kvinnor, som har blivit utsatta för en kriminell handling, hade rätt att få sina underliv återställda om de ville. Hon ansåg att det inte ens var något som borde diskuteras. 

Ökad känsel efter operationen

Att klitorisrekonstruktioner av könsstympade är kontroversiella, eller åtminstone ifrågasatta, bland gynekologer har flera förklaringar. Det finns framförallt en anledning som alltid återkommer, och det är att det fortfarande finns för lite forskning bakom ingreppen. Till exempel rekommenderar inte Världshälsoorganisationen (WHO) klitorisrekonstruktioner utanför forskningssammanhang, eftersom evidensen bakom dessa anses vara svag. 

Ett annat argument är att operationerna har visat blandade resultat på olika kvinnor. En del får förbättrad sexualitet, andra inte. Att då genomgå ett ingrepp med mer risk för bland annat ärrbildning, anses inte vara det bästa alternativet, enligt kritikerna. 

– Vissa säger att en operation skapar fler ärr hos en del kvinnor eftersom man skär ännu mer i henne. Men samtidigt blir vissa kvinnor av med sina ärr och med eventuell fysisk smärta relaterad till ärrvävnaden, genom operationen. Så den frågan är också en debatt, säger Malin Jordal.

Det sistnämnda var något som Amina fick uppleva. Efter att ha fått ett nej från Amelmottagningen vände hon sig till en annan läkare, som slutligen gav henne en remiss. Operationen gick snabbt, mindre än två timmar. De två första dagarna sved det i underlivet, men sedan gick det över, berättar hon.

– Jag blev nöjd eftersom läkaren tog bort alla ärrbildningar. I tio år, från det jag hade mitt första samlag fram tills jag hade operationen, hade jag knappt någon känsel. Nu känns det bra. Om jag hade tio procents känsel då så kanske jag har 70 procent nu, säger hon.

Det är svårt att värdera hur mycket känsel könsstympade kvinnor erhåller efter en klitorisrekonstruktion, särskilt då kvinnorna har olika mycket känsel före operationen. Många av dem som är kritiska till rekonstruktionerna menar att det finns en risk att kvinnorna förväntar sig bättre resultat än vad de får. Amina påpekar däremot att det går att ge kvinnorna realistiska förväntningar.

– När jag fick remiss skickades jag till en psykolog som jag skulle prata med i ett år innan jag gick vidare, för ibland blir inte resultatet det man har hoppats på. Jag kanske aldrig kommer att känna exakt det mina vänner, som inte har gått igenom samma sak som jag, känner. Men jag mår tusen gånger bättre nu än vad jag gjorde för tre år sedan, säger hon.

Inga intentioner att stoppa patienterna

Bita Eshraghi, överläkare med inriktning på gynekologi och obstetrik på Amelmottagningen, säger att hon inte kan uttala sig om enskilda patientfall. Hon väljer därför att inte kommentera Aminas beskrivning av att ha nekats remiss år 2016. Däremot säger Bita Eshraghi att Amelmottagningen aldrig har haft som syfte att stoppa några kvinnor från en klitorisrekonstruktion.

– Vår intention har aldrig varit att stoppa patienterna från att få en remiss. Däremot skulle vi vägleda dem och ge dem ett första underlag så att de själva kunde avgöra om de ville gå vidare eller inte, säger hon.

De första åren som klitorisrekonstruktioner började att utföras i Sverige vände sig en stor mängd könsstympade kvinnor från hela landet till Amelmottagningen, berättar Bita Eshraghi. Hos dem fick kvinnorna information om vad de kunde förvänta sig av operationen, vilka risker som fanns och att det var en obeprövad metod. 

– Vi undersökte kvinnorna, tittade på vad som hade tagits bort och vilka besvär de hade. Vi hade ibland patienter som kom till oss och hade en intakt klitoris men som inte visste om det, och därför ville ha en operation. Andra hade förväntningar på att operationen skulle leda till ökad lubrikation, och vi fick förklara att den inte kunde åstadkomma det, säger Bita Eshraghi. 

Hon berättar också att vissa kvinnor inte riktigt förstod vad operationen gick ut på.

– Och det är inte så konstigt eftersom det är en komplicerad operation. Så vi hade flera samtal med våra patienter. Det var också viktigt för oss att informera om andra behandlingsmöjligheter. Om de fortfarande var intresserade av en operation skickade vi en remiss till enheten för rekonstruktiv kirurgi.

Kunde det hända att samma kvinna fick nej av en läkare och sedan ett ja längre fram, av en annan läkare?

– Jag kan inte svara på vad alla mina kollegor har gjort men vi har inte haft någon funktion av att vara gatekeepers. För mig låter det konstigt att vi inte skulle bevilja en remiss om det skulle finnas grund för den, säger Bita Eshraghi.

Ingen ångrade beslutet

Så länge det inte finns ännu mer forskning om klitorisrekonstruktioner kommer läkare, och främst gynekologer, att vara fortsatt delade i frågan. Alla de personliga berättelser som finns i dag kan däremot ge viktiga insikter i den pågående debatten.

Malin Jordal säger att i hennes intervjuer med knappt 20 kvinnor var det inte en enda som ångrade beslutet om rekonstruktion, trots att inte alla hade erhållit lika goda resultat. 

– Vissa kvinnor fick ett ”revolutionerande” bättre sexliv. De kunde få en orgasm, som de aldrig hade haft tidigare. Vissa kände en liten förbättring eller tyckte att det såg estetiskt bättre ut. En kvinna berättar att hon blev överkänslig. Andra kanske inte kände stor skillnad, eller hade hoppats på mer, säger hon.

Trots de blandade upplevelserna och trots att Malin Jordal försökte ”fiska efter negativa historier” var det ingen av kvinnorna som uppgav att det hade blivit värre för dem efter ingreppet. 

– Något som var genomgående var tacksamheten till den svenska sjukvården, berättar hon.

En del uppgav andra anledningar, än sexuella eller estetiska, till operationerna. Vissa ville få minskad smärta, andra gjorde det av symboliska skäl.

– En del kvinnor gjorde operationen för att känna att de hade ”tagit tillbaka” det som togs ifrån dem mot deras vilja. Att de på ett sätt hade tagit bort könsstympningen, säger Malin Jordal.

Amina är även hon glad att hon genomgick en rekonstruktion av underlivet. På frågan om hon någonsin har ångrat ingreppet är svaret enkelt:

– Gud, nej! Nej, nej. Jag ångrar det verkligen inte. Det är det bästa jag någonsin har gjort för mig själv.

* Amina heter egentligen någonting annat.

TEXT: Ana Cristina Hernández

ana@bulletin.nu