Debatt: Hur kan svensk sjukvård bli mer effektiv?

Enligt OECD lägger Sverige omkring 7 871 köpkraftsjusterade dollar per invånare (PPP) på sjukvård. Israel ligger på 4 352 dollar.

Man skulle kunna förvänta sig att en så dramatisk skillnad också skulle synas tydligt i resultaten. Men OECD:s siffror ger en betydligt mer komplicerad bild.

Källa: OECD, Health at a Glance 2025. Uppgifterna avser senaste jämförbara år och kan därför avse olika år för olika indikatorer.

OECD-genomsnittet i Health at a Glance 2025 är 5 967 USD PPP per invånare. Sverige ligger på 7 871, alltså cirka 32 % över OECD-genomsnittet.

Sverige spenderar alltså 81 procent mer per invånare än Israel – eller, omvänt, Israel omkring 45 procent mindre än Sverige.

Sverige är bättre på vissa mått, Israel på andra. Medellivslängden är praktiskt taget densamma. Israel har lägre förebyggbar dödlighet och lägre dödlighet efter stroke. Sverige har lägre behandlingsbar dödlighet, lägre dödlighet efter hjärtinfarkt och färre undvikbara sjukhusinläggningar.

Men skillnaderna i resultat är inte i närheten av skillnaden i kostnader.

Det kanske mest anmärkningsvärda är resurserna. Sverige har nästan dubbelt så många sjuksköterskor per invånare och betydligt fler läkare. Ändå är de uppmätta resultaten på flera centrala områden förvånansvärt lika.

OECD har själv uppmärksammat fenomenet. Israel hör till den lilla grupp OECD-länder som både spenderar mindre än OECD-genomsnittet på sjukvård och samtidigt har högre medellivslängd. Israel tillhör också de åtta OECD-länder som både spenderar mindre än OECD-genomsnittet och har lägre undvikbar dödlighet än genomsnittet.

En annan viktig skillnad är demografin. Israels befolkning är betydligt yngre än Sveriges, vilket bidrar till lägre sjukvårdskostnader. OECD har också pekat på detta. Men OECD har samtidigt uppskattat att Israels sjukvårdsutgifter även efter justering för den yngre befolkningen ligger omkring 15–20 procent under OECD-genomsnittet.

Men Israel är inte ensamt. OECD pekar ut flera länder som kombinerar relativt låga sjukvårdsutgifter med goda resultat. Dit hör bland andra Sydkorea (4 797 dollar per invånare), Italien (5 164), Spanien (5 346) och Japan (5 790), att jämföra med Sveriges 7 871 dollar.

Några siffror är slående. Sydkorea har lägre behandlingsbar dödlighet än Sverige, 45 mot 47 per 100 000, trots omkring 39 procent lägre kostnad. Landet har dessutom bara 2,7 praktiserande läkare per 1 000 invånare mot Sveriges 4,5. Japan spenderar omkring 26 procent mindre än Sverige, har högre medellivslängd – 84,1 mot 83,4 år – och nästan samma behandlingsbara dödlighet, 49 mot Sveriges 47.

Israel är alltså inte något isolerat undantag.

Det finns en fundamental skillnad mellan hur sjukvården är organiserad i Sverige och Israel som är värd att uppmärksamma.

I Sverige är sjukvården huvudsakligen organiserad genom 21 geografiskt avgränsade och politiskt styrda regioner. I Israel är kärnan i systemet i stället fyra konkurrerande och icke-vinstdrivande sjukförsäkrings- och vårdorganisationer, Kupot Holim: Clalit, Maccabi, Meuhedet och Leumit.

Alla israeler omfattas av den nationella sjukförsäkringen och väljer själva vilken av de fyra organisationerna de vill tillhöra. De kan också byta. Ingen Kupat Holim får vägra att ta emot en person på grund av exempelvis ålder eller sjukdom. Alla måste erbjuda det grundläggande vårdpaket som fastställs i lag. Eftersom vårdpaketet är fastställt och organisationerna måste ta emot alla sker konkurrensen i stället bland annat genom tillgänglighet, kvalitet och service.

Finansieringen är också intressant. Staten fastställer den samlade budgeten för den nationella sjukförsäkringen. Pengarna fördelas sedan mellan de fyra Kupot Holim huvudsakligen efter hur många människor som valt respektive organisation, men med en så kallad kapitationsformel som tar hänsyn till skillnader i förväntat vårdbehov. Bland annat vägs ålder, kön, bostadsort och vissa allvarliga kroniska sjukdomar in.

Pengarna följer därmed i betydande utsträckning patienten. Om en Kupat Holim förlorar medlemmar till en konkurrent förlorar den också motsvarande finansiering. Samtidigt får organisationen mer resurser för patienter som statistiskt kan förväntas behöva mer vård.

Men den löpande verksamheten i de fyra Kupot Holim styrs inte av folkvalda regionalpolitiker. Organisationerna har sina egna ledningar. Staten bestämmer i hög grad spelreglerna och finansieringen, medan organisationerna ansvarar för hur vården inom dessa ramar ska bedrivas.

Systemet skapar därmed en intressant kombination: universell och huvudsakligen offentligt finansierad sjukvård, statligt fastställda rättigheter, frihet för patienten att välja vårdorganisation och konkurrens mellan ett litet antal icke-vinstdrivande aktörer.

Konstruktionen kan också bidra till att förklara Israels starka primärvård. En organisation som har ansvar för en stor grupp människor och får en stor del av sina resurser genom ersättning per försäkrad har ett ekonomiskt intresse av att förebygga sjukdom, behandla människor tidigt och undvika dyr sjukhusvård när den inte behövs. OECD pekar särskilt på Israels effektiva primärvård som en förklaring till de relativt låga sjukvårdskostnaderna – bland annat större vårdcentraler, läkare organiserade i team, förebyggande arbete och regelbunden uppföljning av patienter.

Men modellen visar åtminstone något viktigt: 21 politiskt styrda geografiska sjukvårdsorganisationer är inte det enda sättet att förena offentligt finansierad sjukvård, universell tillgång och jämlika patienträttigheter.

Sådana jämförelser bevisar naturligtvis inte varför vissa länder lyckas bättre än andra. Skillnader i demografi, livsstil och organisation spelar roll. Men skillnaderna är alldeles för stora för att inte undersökas.

Hur kan flera utvecklade länder uppnå goda resultat med väsentligt lägre sjukvårdsutgifter än Sverige?

Det finns förmodligen inget enkelt svar.

Det är inte en uppgift för denna artikel att förklara varför Sverige tycks få mindre sjukvård för pengarna än flera andra utvecklade länder. Det är en uppgift för experter – och för en svensk regering att se till att frågan blir ordentligt utredd.

Internationella jämförelser är nödvändiga. Frågan behöver inte vara om Sverige ska kopiera något annat lands system, utan vad de gör annorlunda och vad vi kan lära oss av det.

Kanske är det detta den svenska valdebatten borde handla om: inte bara hur många nya miljarder sjukvården ska få, utan hur mycket sjukvård vi får för de miljarder vi redan satsar.

Skillnaden handlar om mycket stora pengar. Sveriges sjukvårdsutgifter motsvarar enligt OECD 11,3 procent av BNP, mot 7,6 procent i Israel. Om Sverige hypotetiskt kunde bedriva sjukvården till samma kostnad i förhållande till BNP skulle skillnaden motsvara omkring 240–250 miljarder kronor per år.

Det betyder naturligtvis inte att hela denna summa kan sparas. Länderna skiljer sig bland annat i demografi och andra förutsättningar. Men storleksordningen visar varför frågan om sjukvårdens effektivitet knappast är marginell.